Cuando un ensayo clínico no logra reclutar a tiempo, el problema rara vez se debe al reclutamiento. Se debe a la distancia entre el lugar donde los pacientes reciben atención y el lugar donde se lleva a cabo la investigación. Los modelos tradicionales de centros de investigación exigen que los pacientes se desplacen a instalaciones distintas, sigan horarios diferentes y consulten a médicos distintos —modelos que la investigación clínica integrada fue diseñada para reemplazar. Esa fricción se agrava en cada paso y se refleja en los datos.
La investigación clínica integrada acorta esa distancia. Al integrar los protocolos de los ensayos directamente en los entornos donde los pacientes ya reciben atención continua, este modelo genera tasas de reclutamiento, índices de retención y una calidad de datos que los enfoques convencionales apenas logran igualar. Para los patrocinadores farmacéuticos y los equipos de operaciones clínicas de las CRO que evalúan a los socios de ejecución, vale la pena prestar atención a cómo funciona esa integración y por qué es importante para los datos.
Qué significa realmente la investigación clínica integrada
El término se usa de manera imprecisa, por lo que conviene ser preciso. En un modelo integrado genuino, el investigador es el propio médico de cabecera del paciente. El ensayo no aleja al paciente de su relación de atención habitual; se lleva a cabo a través de ella. Las visitas, las evaluaciones y los hitos del protocolo se llevan a cabo en el mismo entorno clínico donde ese médico ya maneja la afección del paciente.
Esto difiere estructuralmente de una organización de gestión de centros que asigna a un coordinador dentro de un consultorio. En ese esquema, la infraestructura de investigación se superpone al consultorio desde afuera. En un modelo verdaderamente integrado, el investigador desempeña ambos roles, y esa distinción tiene consecuencias directas en la calidad de los datos, el comportamiento de los pacientes y la representatividad de la población incluida en el estudio.
En FOMAT Medical, este enfoque se rige por el Modelo de Organización de Investigación Integrada (ERO), llevado a cabo en aproximadamente 40 centros de investigación repartidos en siete estados de EE. UU. Estos centros no forman parte de redes de derivación. Se trata de consultorios en los que los investigadores atienden a grupos de pacientes activos en las áreas terapéuticas objeto de estudio.
Por qué la integración de la atención de rutina afecta la inscripción
Los plazos de inscripción son el aspecto en el que la mayoría de los patrocinadores notan la diferencia por primera vez. Cuando los investigadores también son médicos de atención directa, se encuentran con pacientes elegibles de manera continua, no solo cuando un ensayo está en fase de reclutamiento activo. Un gastroenterólogo que atiende a un grupo de pacientes con enfermedad de Crohn está en condiciones de identificar candidatos en cada consulta, no solo cuando un reclutador los señala a través de una base de datos externa.
Esa cercanía también cambia la forma en que se desarrolla la conversación. Los pacientes que ya confían en su médico son más propensos a enterarse de un ensayo clínico y a considerarlo. El médico ya conoce su historial, sus comorbilidades, la carga de medicamentos que toman y cómo es su vida fuera de la clínica. La evaluación de elegibilidad es más rápida y precisa. La conversación sobre el consentimiento informado se da dentro de una relación ya existente, en lugar de entre un desconocido y un paciente receloso.
El resultado es un proceso más breve desde la identificación hasta la inscripción, y una menor tasa de rechazos en la evaluación, ya que el médico no trabaja a partir de un resumen de la derivación. Conoce al paciente.
Para los patrocinadores que estén evaluando Socios de ejecución de la Fase II y la Fase III, esta eficiencia en el reclutamiento tiene importancia más allá de los plazos. Reduce el costo por paciente reclutado y limita la presión de rebajar los criterios de inclusión para cumplir con los objetivos —una presión que compromete la validez de los datos de formas que se manifiestan más adelante.
La ventaja de los datos del mundo real
El término «datos del mundo real» es utilizado cada vez con mayor frecuencia por los patrocinadores y las autoridades reguladoras, pero lo que constituye verdaderamente datos del mundo real depende por completo de cómo y de quién se recopilaron. El distinción entre la evidencia generada en ensayos clínicos y la evidencia del mundo real se ha convertido en una cuestión central en la estrategia regulatoria, sobre todo porque los pagadores exigen pruebas de eficacia más allá de las condiciones de los ensayos controlados.
En un ensayo convencional, los pacientes pueden modificar su comportamiento durante su participación de formas que se alejan de sus patrones habituales —en parte porque saben que están siendo estudiados y en parte porque el entorno del ensayo en sí mismo es artificial—. Acuden a más citas de las que lo harían en otras circunstancias. Interactúan con coordinadores del estudio que refuerzan el cumplimiento del protocolo. Pueden estar más sanos que la población general con la misma afección, ya que el reclutamiento a través de anuncios o redes de referencia tiende a captar a pacientes más motivados y menos agobiados.
Cuando el ensayo se lleva a cabo en el marco de la atención de rutina, esa dinámica cambia. La investigación clínica integrada cambia el escenario habitual: los pacientes ya están acostumbrados a la relación clínica, el ritmo de participación se alinea más estrechamente con el ritmo de su atención real y, dado que los investigadores recurren a paneles activos de pacientes en lugar de campañas de reclutamiento, la población inscrita refleja una muestra más amplia de personas que viven con la afección —incluidas aquellas con comorbilidades, polifarmacia y circunstancias socioeconómicas que suelen estar subrepresentadas en los ensayos.
Esa representatividad no es una cuestión secundaria. Los organismos reguladores y los pagadores analizan cada vez más minuciosamente si las poblaciones de los ensayos reflejan a las poblaciones del mundo real que, en última instancia, utilizarán la terapia. Los datos generados en un modelo integrado están mejor posicionados para responder a esa pregunta.
Retención y cumplimiento del protocolo a lo largo del tiempo
El abandono de los ensayos es uno de los problemas más persistentes en la investigación clínica, y no se distribuye de manera uniforme. Los pacientes que abandonan rara vez constituyen un subconjunto aleatorio de la población inscrita. Suelen ser los pacientes con vidas más complicadas, menos apoyo social y mayores obstáculos para participar, lo que significa que el abandono distorsiona sistemáticamente el conjunto de datos restante hacia pacientes que son más fáciles de tratar y de retener. La investigación clínica integrada aborda este problema a nivel estructural, no mediante incentivos adicionales ni la labor de divulgación de los coordinadores.
La investigación clínica integrada reduce el abandono mediante el mismo mecanismo que fortalece la participación: la relación del paciente con su médico. Un paciente que se siente un poco indeciso sobre si continuar o no es más probable que supere esa indecisión con un médico en quien confía que simplemente dejar de responder a las llamadas de un coordinador a quien ve cuatro veces al año. El médico puede abordar las inquietudes en el contexto de la atención integral del paciente, replantear la decisión de manera adecuada y documentar el resultado con precisión.
Las tasas de retención más altas no solo son convenientes desde el punto de vista operativo. Reducen la falta de datos, preservan la potencia estadística y limitan los ajustes analíticos que introducen sus propios problemas de interpretación en el conjunto de datos final. ClinicalTrials.gov Los datos muestran de manera consistente que las modificaciones del protocolo relacionadas con el abandono se encuentran entre las modificaciones más comunes que se realizan durante el estudio; cada una de ellas es una señal de que las suposiciones originales sobre la inscripción y la retención no se cumplieron.
Para los patrocinadores que administran protocolos de larga duración O bien, en los estudios sobre áreas terapéuticas con una elevada carga de síntomas —como la gastroenterología, la endocrinología, la medicina respiratoria y la nefrología—, la retención suele ser la variable que determina si un ensayo produce un conjunto de datos utilizable o uno no concluyente.
Qué significa esto para la diversidad en las poblaciones de ensayo
El Orientación de la FDA sobre la diversidad en las poblaciones de los ensayos clínicos Esto refleja el reconocimiento de que la subrepresentación no es solo una cuestión de equidad, sino también de validez científica. Una terapia que se haya estudiado principalmente en un subgrupo demográfico puede tener un desempeño diferente en la población de pacientes del mundo real, y una indicación que no pueda abordar esa variabilidad tiene una utilidad clínica limitada.
La investigación clínica integrada en consultorios comunitarios consolidados llega a poblaciones a las que los centros médicos académicos y los centros dedicados exclusivamente a la investigación a menudo no llegan. El programa FOMAT’s enfoque sobre la diversidad en los ensayos clínicos se basa en esta estructura: cuando los investigadores son los propios médicos de los pacientes en consultorios integrados en sus comunidades, la población incluida en el estudio refleja a esa comunidad, en lugar de la población que se autoselecciona para la investigación.
Esto es importante en la etapa de IND, en la etapa de NDA y en las negociaciones con los pagadores que siguen a la aprobación. Un conjunto de datos de ensayo que refleje una diversidad poblacional genuina es un activo más sólido en cada punto de decisión posterior.
Cómo deben evaluar los patrocinadores y las organizaciones de investigación por contrato (CRO) a los socios integrados
No todos los centros que se autodenominan «integrados» operan bajo un verdadero modelo de atención integrada. Las preguntas que vale la pena plantearse se centran en la relación real entre el investigador y la población de pacientes. En la investigación clínica verdaderamente integrada, esa relación es anterior al ensayo y se extiende más allá de este.
¿El investigador cuenta con un grupo de pacientes activos en el área terapéutica, o es principalmente un médico investigador que atiende a pacientes únicamente en el contexto de los ensayos? ¿La visita del ensayo está integrada en la programación de la atención de rutina, o requiere un proceso aparte? ¿Cómo maneja el centro el caso de un paciente cuya condición cambia durante el ensayo: a través del mismo médico que conoce el cuadro clínico completo, o mediante un traspaso a un servicio de atención separado?
Las respuestas determinan si el desempeño del centro en materia de reclutamiento y retención se mantendrá a lo largo de toda la duración del estudio, y si los datos que genere reflejarán la población del mundo real que el patrocinador necesita caracterizar.
La red de FOMAT en California, Texas, Carolina del Norte, Maryland, Míchigan, Nuevo México y Colorado se basa en investigadores que cumplen con este criterio: médicos que coordinan paneles en áreas terapéuticas activas, en los que la investigación es un componente de una relación de atención continua, no la relación en su totalidad.
Resumen del argumento sobre la calidad de los datos
Los argumentos a favor de la investigación clínica integrada como estrategia de calidad de datos se reducen a tres ventajas estructurales que son difíciles de replicar por otros medios.
En primer lugar, la población de pacientes proviene de la atención médica continua y no de campañas de reclutamiento, lo que significa que la inscripción es más rápida y la población inscrita es más representativa. En segundo lugar, el conocimiento que tiene el investigador del cuadro clínico completo del paciente reduce los fallos en la selección, mejora el cumplimiento del protocolo y aumenta la precisión en el reporte de eventos adversos. En tercer lugar, la relación de atención que hace posible la inscripción también hace que la retención sea más duradera, lo que preserva la integridad del conjunto de datos durante toda la duración del estudio.
Para los patrocinadores y los equipos de las organizaciones de investigación por contrato (CRO) que evalúan dónde llevar a cabo las operaciones de los ensayos, esos tres factores se traducen directamente en la confianza en los plazos, la calidad de los conjuntos de datos y la solidez de los resultados. La investigación clínica integrada no es una estrategia de reclutamiento disfrazada de filosofía de investigación. Es un enfoque estructural para generar datos que se mantengan sólidos.
Para obtener más información sobre cómo el modelo ERO de FOMAT respalda los programas de Fase II y III en diversas áreas terapéuticas, póngase en contacto con nuestro equipo.