Cuando un ensayo cl\u00ednico no logra reclutar a tiempo, el problema rara vez se debe al reclutamiento. Se debe a la distancia entre el lugar donde los pacientes reciben atenci\u00f3n y el lugar donde se lleva a cabo la investigaci\u00f3n. Los modelos tradicionales de centros de investigaci\u00f3n exigen que los pacientes se desplacen a instalaciones distintas, sigan horarios diferentes y consulten a m\u00e9dicos distintos \u2014modelos que la investigaci\u00f3n cl\u00ednica integrada fue dise\u00f1ada para reemplazar. Esa fricci\u00f3n se agrava en cada paso y se refleja en los datos.<\/p>\n
La investigaci\u00f3n cl\u00ednica integrada acorta esa distancia. Al integrar los protocolos de los ensayos directamente en los entornos donde los pacientes ya reciben atenci\u00f3n continua, este modelo genera tasas de reclutamiento, \u00edndices de retenci\u00f3n y una calidad de datos que los enfoques convencionales apenas logran igualar. Para los patrocinadores farmac\u00e9uticos y los equipos de operaciones cl\u00ednicas de las CRO que eval\u00faan a los socios de ejecuci\u00f3n, vale la pena prestar atenci\u00f3n a c\u00f3mo funciona esa integraci\u00f3n y por qu\u00e9 es importante para los datos.<\/p>\n
El t\u00e9rmino se usa de manera imprecisa, por lo que conviene ser preciso. En un modelo integrado genuino, el investigador es el propio m\u00e9dico de cabecera del paciente. El ensayo no aleja al paciente de su relaci\u00f3n de atenci\u00f3n habitual; se lleva a cabo a trav\u00e9s de ella. Las visitas, las evaluaciones y los hitos del protocolo se llevan a cabo en el mismo entorno cl\u00ednico donde ese m\u00e9dico ya maneja la afecci\u00f3n del paciente.<\/p>\n
Esto difiere estructuralmente de una organizaci\u00f3n de gesti\u00f3n de centros que asigna a un coordinador dentro de un consultorio. En ese esquema, la infraestructura de investigaci\u00f3n se superpone al consultorio desde afuera. En un modelo verdaderamente integrado, el investigador desempe\u00f1a ambos roles, y esa distinci\u00f3n tiene consecuencias directas en la calidad de los datos, el comportamiento de los pacientes y la representatividad de la poblaci\u00f3n incluida en el estudio.<\/p>\n
En FOMAT Medical, este enfoque se rige por el Modelo de Organizaci\u00f3n de Investigaci\u00f3n Integrada (ERO)<\/a>, llevado a cabo en aproximadamente 40 centros de investigaci\u00f3n repartidos en siete estados de EE. UU. Estos centros no forman parte de redes de derivaci\u00f3n. Se trata de consultorios en los que los investigadores atienden a grupos de pacientes activos en las \u00e1reas terap\u00e9uticas objeto de estudio.<\/p>\n Los plazos de inscripci\u00f3n son el aspecto en el que la mayor\u00eda de los patrocinadores notan la diferencia por primera vez. Cuando los investigadores tambi\u00e9n son m\u00e9dicos de atenci\u00f3n directa, se encuentran con pacientes elegibles de manera continua, no solo cuando un ensayo est\u00e1 en fase de reclutamiento activo. Un gastroenter\u00f3logo que atiende a un grupo de pacientes con enfermedad de Crohn est\u00e1 en condiciones de identificar candidatos en cada consulta, no solo cuando un reclutador los se\u00f1ala a trav\u00e9s de una base de datos externa.<\/p>\n Esa cercan\u00eda tambi\u00e9n cambia la forma en que se desarrolla la conversaci\u00f3n. Los pacientes que ya conf\u00edan en su m\u00e9dico son m\u00e1s propensos a enterarse de un ensayo cl\u00ednico y a considerarlo. El m\u00e9dico ya conoce su historial, sus comorbilidades, la carga de medicamentos que toman y c\u00f3mo es su vida fuera de la cl\u00ednica. La evaluaci\u00f3n de elegibilidad es m\u00e1s r\u00e1pida y precisa. La conversaci\u00f3n sobre el consentimiento informado se da dentro de una relaci\u00f3n ya existente, en lugar de entre un desconocido y un paciente receloso.<\/p>\n El resultado es un proceso m\u00e1s breve desde la identificaci\u00f3n hasta la inscripci\u00f3n, y una menor tasa de rechazos en la evaluaci\u00f3n, ya que el m\u00e9dico no trabaja a partir de un resumen de la derivaci\u00f3n. Conoce al paciente.<\/p>\n Para los patrocinadores que est\u00e9n evaluando Socios de ejecuci\u00f3n de la Fase II y la Fase III<\/a>, esta eficiencia en el reclutamiento tiene importancia m\u00e1s all\u00e1 de los plazos. Reduce el costo por paciente reclutado y limita la presi\u00f3n de rebajar los criterios de inclusi\u00f3n para cumplir con los objetivos \u2014una presi\u00f3n que compromete la validez de los datos de formas que se manifiestan m\u00e1s adelante.<\/p>\n El t\u00e9rmino \u00abdatos del mundo real\u00bb es utilizado cada vez con mayor frecuencia por los patrocinadores y las autoridades reguladoras, pero lo que constituye verdaderamente datos del mundo real depende por completo de c\u00f3mo y de qui\u00e9n se recopilaron. El distinci\u00f3n entre la evidencia generada en ensayos cl\u00ednicos y la evidencia del mundo real<\/a> se ha convertido en una cuesti\u00f3n central en la estrategia regulatoria, sobre todo porque los pagadores exigen pruebas de eficacia m\u00e1s all\u00e1 de las condiciones de los ensayos controlados.<\/p>\n En un ensayo convencional, los pacientes pueden modificar su comportamiento durante su participaci\u00f3n de formas que se alejan de sus patrones habituales \u2014en parte porque saben que est\u00e1n siendo estudiados y en parte porque el entorno del ensayo en s\u00ed mismo es artificial\u2014. Acuden a m\u00e1s citas de las que lo har\u00edan en otras circunstancias. Interact\u00faan con coordinadores del estudio que refuerzan el cumplimiento del protocolo. Pueden estar m\u00e1s sanos que la poblaci\u00f3n general con la misma afecci\u00f3n, ya que el reclutamiento a trav\u00e9s de anuncios o redes de referencia tiende a captar a pacientes m\u00e1s motivados y menos agobiados.<\/p>\n Cuando el ensayo se lleva a cabo en el marco de la atenci\u00f3n de rutina, esa din\u00e1mica cambia. La investigaci\u00f3n cl\u00ednica integrada cambia el escenario habitual: los pacientes ya est\u00e1n acostumbrados a la relaci\u00f3n cl\u00ednica, el ritmo de participaci\u00f3n se alinea m\u00e1s estrechamente con el ritmo de su atenci\u00f3n real y, dado que los investigadores recurren a paneles activos de pacientes en lugar de campa\u00f1as de reclutamiento, la poblaci\u00f3n inscrita refleja una muestra m\u00e1s amplia de personas que viven con la afecci\u00f3n \u2014incluidas aquellas con comorbilidades, polifarmacia y circunstancias socioecon\u00f3micas que suelen estar subrepresentadas en los ensayos.<\/p>\n Esa representatividad no es una cuesti\u00f3n secundaria. Los organismos reguladores y los pagadores analizan cada vez m\u00e1s minuciosamente si las poblaciones de los ensayos reflejan a las poblaciones del mundo real que, en \u00faltima instancia, utilizar\u00e1n la terapia. Los datos generados en un modelo integrado est\u00e1n mejor posicionados para responder a esa pregunta.<\/p>\n El abandono de los ensayos es uno de los problemas m\u00e1s persistentes en la investigaci\u00f3n cl\u00ednica, y no se distribuye de manera uniforme. Los pacientes que abandonan rara vez constituyen un subconjunto aleatorio de la poblaci\u00f3n inscrita. Suelen ser los pacientes con vidas m\u00e1s complicadas, menos apoyo social y mayores obst\u00e1culos para participar, lo que significa que el abandono distorsiona sistem\u00e1ticamente el conjunto de datos restante hacia pacientes que son m\u00e1s f\u00e1ciles de tratar y de retener. La investigaci\u00f3n cl\u00ednica integrada aborda este problema a nivel estructural, no mediante incentivos adicionales ni la labor de divulgaci\u00f3n de los coordinadores.<\/p>\n La investigaci\u00f3n cl\u00ednica integrada reduce el abandono mediante el mismo mecanismo que fortalece la participaci\u00f3n: la relaci\u00f3n del paciente con su m\u00e9dico. Un paciente que se siente un poco indeciso sobre si continuar o no es m\u00e1s probable que supere esa indecisi\u00f3n con un m\u00e9dico en quien conf\u00eda que simplemente dejar de responder a las llamadas de un coordinador a quien ve cuatro veces al a\u00f1o. El m\u00e9dico puede abordar las inquietudes en el contexto de la atenci\u00f3n integral del paciente, replantear la decisi\u00f3n de manera adecuada y documentar el resultado con precisi\u00f3n.<\/p>\n Las tasas de retenci\u00f3n m\u00e1s altas no solo son convenientes desde el punto de vista operativo. Reducen la falta de datos, preservan la potencia estad\u00edstica y limitan los ajustes anal\u00edticos que introducen sus propios problemas de interpretaci\u00f3n en el conjunto de datos final. ClinicalTrials.gov<\/a> Los datos muestran de manera consistente que las modificaciones del protocolo relacionadas con el abandono se encuentran entre las modificaciones m\u00e1s comunes que se realizan durante el estudio; cada una de ellas es una se\u00f1al de que las suposiciones originales sobre la inscripci\u00f3n y la retenci\u00f3n no se cumplieron.<\/p>\n Para los patrocinadores que administran protocolos de larga duraci\u00f3n<\/a> O bien, en los estudios sobre \u00e1reas terap\u00e9uticas con una elevada carga de s\u00edntomas \u2014como la gastroenterolog\u00eda, la endocrinolog\u00eda, la medicina respiratoria y la nefrolog\u00eda\u2014, la retenci\u00f3n suele ser la variable que determina si un ensayo produce un conjunto de datos utilizable o uno no concluyente.<\/p>\n El Orientaci\u00f3n de la FDA sobre la diversidad en las poblaciones de los ensayos cl\u00ednicos<\/a> Esto refleja el reconocimiento de que la subrepresentaci\u00f3n no es solo una cuesti\u00f3n de equidad, sino tambi\u00e9n de validez cient\u00edfica. Una terapia que se haya estudiado principalmente en un subgrupo demogr\u00e1fico puede tener un desempe\u00f1o diferente en la poblaci\u00f3n de pacientes del mundo real, y una indicaci\u00f3n que no pueda abordar esa variabilidad tiene una utilidad cl\u00ednica limitada.<\/p>\n La investigaci\u00f3n cl\u00ednica integrada en consultorios comunitarios consolidados llega a poblaciones a las que los centros m\u00e9dicos acad\u00e9micos y los centros dedicados exclusivamente a la investigaci\u00f3n a menudo no llegan. El programa FOMAT\u2019s enfoque sobre la diversidad en los ensayos cl\u00ednicos<\/a> se basa en esta estructura: cuando los investigadores son los propios m\u00e9dicos de los pacientes en consultorios integrados en sus comunidades, la poblaci\u00f3n incluida en el estudio refleja a esa comunidad, en lugar de la poblaci\u00f3n que se autoselecciona para la investigaci\u00f3n.<\/p>\n Esto es importante en la etapa de IND, en la etapa de NDA y en las negociaciones con los pagadores que siguen a la aprobaci\u00f3n. Un conjunto de datos de ensayo que refleje una diversidad poblacional genuina es un activo m\u00e1s s\u00f3lido en cada punto de decisi\u00f3n posterior.<\/p>\n No todos los centros que se autodenominan \u00abintegrados\u00bb operan bajo un verdadero modelo de atenci\u00f3n integrada. Las preguntas que vale la pena plantearse se centran en la relaci\u00f3n real entre el investigador y la poblaci\u00f3n de pacientes. En la investigaci\u00f3n cl\u00ednica verdaderamente integrada, esa relaci\u00f3n es anterior al ensayo y se extiende m\u00e1s all\u00e1 de este.<\/p>\n \u00bfEl investigador cuenta con un grupo de pacientes activos en el \u00e1rea terap\u00e9utica, o es principalmente un m\u00e9dico investigador que atiende a pacientes \u00fanicamente en el contexto de los ensayos? \u00bfLa visita del ensayo est\u00e1 integrada en la programaci\u00f3n de la atenci\u00f3n de rutina, o requiere un proceso aparte? \u00bfC\u00f3mo maneja el centro el caso de un paciente cuya condici\u00f3n cambia durante el ensayo: a trav\u00e9s del mismo m\u00e9dico que conoce el cuadro cl\u00ednico completo, o mediante un traspaso a un servicio de atenci\u00f3n separado?<\/p>\n Las respuestas determinan si el desempe\u00f1o del centro en materia de reclutamiento y retenci\u00f3n se mantendr\u00e1 a lo largo de toda la duraci\u00f3n del estudio, y si los datos que genere reflejar\u00e1n la poblaci\u00f3n del mundo real que el patrocinador necesita caracterizar.<\/p>\nPor qu\u00e9 la integraci\u00f3n de la atenci\u00f3n de rutina afecta la inscripci\u00f3n<\/h2>\n
La ventaja de los datos del mundo real<\/h2>\n
Retenci\u00f3n y cumplimiento del protocolo a lo largo del tiempo<\/h2>\n
Qu\u00e9 significa esto para la diversidad en las poblaciones de ensayo<\/h2>\n
C\u00f3mo deben evaluar los patrocinadores y las organizaciones de investigaci\u00f3n por contrato (CRO) a los socios integrados<\/h2>\n