La hipertrigliceridemia, o niveles elevados de triglicéridos, puede plantear graves riesgos para la salud, pero gracias a los ensayos clínicos en curso, estamos aprendiendo más que nunca sobre cómo controlar esta afección. Estos estudios nos están ayudando a comprender mejor el papel que desempeñan los triglicéridos en la salud cardiaca y metabólica, al tiempo que impulsan el desarrollo de tratamientos nuevos e innovadores. Desde opciones bien conocidas, como los ácidos grasos omega-3, hasta terapias de vanguardia, como la edición de genes, se está avanzando mucho. Vamos a profundizar en los aspectos básicos de la comprensión de los triglicéridos y la hipertrigliceridemia, lo que estos ensayos nos enseñan, y explorar cómo están dando forma al futuro de la gestión de los triglicéridos.
¿Qué son los triglicéridos?
Los triglicéridos son un tipo de grasa en la sangre. Se forman a partir de los alimentos que ingerimos, sobre todo grasas y carbohidratos, y se utilizan como energía. El exceso de calorías se convierte en triglicéridos y se almacena en las células grasas para su uso posterior. A diferencia del colesterol, que desempeña una función estructural en las membranas celulares y es precursor de ciertas hormonas, los triglicéridos son sólo energía.
¿Cómo se desarrolla la hipertrigliceridemia?
La hipertrigliceridemia se produce cuando los niveles de triglicéridos están por encima de lo normal, normalmente por encima de 150 mg/dL. Esto puede deberse a una combinación de predisposición genética y factores secundarios como la obesidad, una dieta rica en carbohidratos, el consumo excesivo de alcohol y un estilo de vida sedentario. También pueden contribuir ciertas afecciones médicas como la diabetes y el hipotiroidismo y medicamentos como los esteroides y los betabloqueantes.
¿Por qué es peligroso?
Los triglicéridos elevados están relacionados con graves riesgos para la salud, entre ellos las enfermedades cardiovasculares (ECV), como la aterosclerosis, en la que las arterias se obstruyen y provocan infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Los casos graves pueden desencadenar pancreatitis aguda, una afección potencialmente mortal. La hipertrigliceridemia suele coexistir con otros trastornos metabólicos, como la resistencia a la insulina, y forma un círculo vicioso que amplifica los riesgos para la salud.
Tratamientos farmacológicos
El tratamiento de la hipertrigliceridemia suele requerir una combinación de terapias basadas en el perfil de riesgo y los niveles de triglicéridos del paciente. A continuación, examinaremos las opciones farmacológicas, su mecanismo de acción, eficacia y consideraciones clínicas.
Niacina
Cómo funciona:
La niacina (vitamina B3) fue el primer fármaco aprobado para tratar la hiperlipidemia y se comercializa para esta afección desde 1955 aproximadamente. La niacina controla la hipertrigliceridemia inhibiendo la capacidad del hígado para producir VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad), precursoras de las LDL (lipoproteínas de baja densidad o colesterol "malo"). También aumenta las HDL (lipoproteínas de alta densidad o colesterol "bueno").
Eficacia:
Los ensayos clínicos para la hipertrigliceridemia han demostrado que la niacina puede reducir los triglicéridos en torno a 20%, dependiendo de la dosis, con efectos secundarios como rubor, picor y toxicidad hepática.
Un estudio descubrió que la niacina de liberación prolongada reducía el colesterol LDL (LDL-C) más en las mujeres que en los hombres en todas las dosis y los triglicéridos (TG) en 1.500 mg. Esto puede deberse a la menor masa corporal de las mujeres y a los mayores niveles circulantes de niacina. Los efectos sobre el colesterol HDL (HDL-C) y la lipoproteína(a) [Lp(a)] fueron similares en ambos sexos, y los efectos hipolipemiantes de la niacina dependieron de la dosis. Sin embargo, su uso ha disminuido debido a la falta de pruebas que la relacionen con la reducción de los eventos cardiovasculares.
Consideraciones clínicas:
- La niacina es mejor para los pacientes que no toleran otros tratamientos o que necesitan una mejora adicional del perfil lipídico.
- Las fórmulas de liberación prolongada reducen el enrojecimiento, pero es necesario vigilar estrechamente la seguridad hepática.
Ácidos grasos omega-3 (aceite de pescado)
Cómo funciona:
Los ácidos grasos omega-3, en concreto el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), reducen la producción hepática de triglicéridos y aumentan su eliminación del torrente sanguíneo.
Eficacia:
Los productos omega-3 de prescripción médica (por ejemplo, el icosapent etílico) pueden reducir los triglicéridos en un 25-30%. Ha habido varios ensayos clínicos de hipertrigliceridemia que se han centrado en cómo actúan los ácidos grasos omega-3 sobre los niveles de TG.
El ensayo REDUCE-IT mostró beneficios cardiovasculares, incluida una reducción de 25% en los principales acontecimientos cardiovasculares adversos. El ensayo OMEMI, que probó los ácidos grasos omega-3 (930 mg de EPA y 660 mg de DHA) en pacientes ancianos que habían sufrido un infarto de miocardio, no observó beneficios cardiovasculares al cabo de 2 años. Los triglicéridos disminuyeron en 8,1% en el grupo de omega-3, pero las tasas de la variable principal de valoración fueron similares entre omega-3 y placebo, lo que concuerda con el ensayo STRENGTH.
Consideraciones clínicas:
- Los suplementos estándar de omega-3 pueden no ser lo suficientemente potentes, por lo que se prefieren las versiones de prescripción para uso terapéutico.
- Los efectos secundarios son mínimos, pero son frecuentes las molestias gastrointestinales y el regusto a pescado.
Fibratos
Los fibratos son una clase de medicamentos que incluye el clofibrato, el gemfibrozilo, el fenofibrato, el bezafibrato y el ciprofibrato. El clofibrato fue el primer fibrato desarrollado en la década de 1960, pero ya no está disponible debido a sus efectos secundarios. El gemfibrozilo y el fenofibrato están disponibles en EE.UU., mientras que otros fibratos, como el bezafibrato y el ciprofibrato, lo están en Europa.
Cómo funciona:
Estos fármacos actúan activando un receptor hormonal nuclear denominado PPAR alfa. Los fibratos (por ejemplo, fenofibrato, gemfibrozilo) activan PPAR-alfa, una proteína que regula el metabolismo de los lípidos. Esto aumenta la degradación de los triglicéridos y el colesterol HDL.
Eficacia:
Las reducciones de triglicéridos de 30-50% son típicas, y el mayor beneficio se observa en pacientes con hipertrigliceridemia grave. Los fibratos también reducen el riesgo de pancreatitis en pacientes con triglicéridos muy elevados (>500 mg/dL).
Consideraciones clínicas:
- La combinación de fibratos con estatinas puede aumentar el riesgo de toxicidad muscular y debe vigilarse estrechamente.
- Se prefiere el fenofibrato por su menor riesgo de interacción farmacológica.
Volanesorsen
Cómo funciona:
El volanesorsen es un oligonucleótido en antisentido dirigido al gen APOC3, que codifica una proteína que inhibe el metabolismo de los triglicéridos. Al suprimir APOC3, volanesorsen reduce los triglicéridos plasmáticos.
Eficacia:
Aprobado para el síndrome de quilomicronemia familiar (SFC), el volanesorsen ha demostrado una reducción de los triglicéridos de 70-80%. Sin embargo, su uso se limita a enfermedades genéticas raras debido a su elevado coste y a sus indicaciones específicas.
Consideraciones clínicas:
- Los efectos secundarios más frecuentes son las reacciones en el lugar de inyección y la reducción del recuento de plaquetas, que deben controlarse periódicamente.
- Reservado para la hipertrigliceridemia grave de origen genético.
Alipogene Tiparvovec (Glybera)
Cómo funciona:
Glybera, la primera terapia génica aprobada para trastornos lipídicos, se dirige a la deficiencia de lipoproteína lipasa (LPLD), una enfermedad genética rara que causa hipertrigliceridemia grave. Aporta una copia funcional del gen LPL mediante un vector vírico.
Eficacia:
Glybera demostró reducir los triglicéridos y prevenir la pancreatitis en ensayos clínicos, pero su presencia en el mercado duró poco debido a su elevado coste y escasa demanda.
Consideraciones clínicas:
- Glybera muestra el potencial de la terapia génica en los trastornos lipídicos, pero es un tratamiento de nicho.
- Las tecnologías de edición genética como CRISPR pueden ampliar este enfoque en el futuro.
Evinacumab (Evkeeza)
Cómo funciona:
El evinacumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la proteína 3 similar a la angiopoyetina (ANGPTL3), un regulador del metabolismo de los triglicéridos. Al inhibir la ANGPTL3, el evinacumab aumenta la degradación de los triglicéridos y del colesterol LDL.
Eficacia:
Aprobado principalmente para la hipercolesterolemia familiar homocigótica (HFHo), el evinacumab también reduce los triglicéridos. Los ensayos clínicos han demostrado una reducción de 40-50% en pacientes gravemente afectados.
Consideraciones clínicas:
- El papel de evinacumab en la hipertrigliceridemia es incipiente pero prometedor, especialmente en pacientes con trastornos lipídicos genéticos.
- El elevado coste y la administración intravenosa son las barreras actuales para su uso.
Terapias emergentes: El futuro del tratamiento
Las nuevas terapias han introducido fármacos reductores de los triglicéridos dirigidos a vías genéticas:
- Oligonucleótidos antisentido: Estos fármacos, dirigidos a genes como el APOC3, pueden reducir los triglicéridos en pacientes con síndrome de quilomicronemia familiar (SFC).
- Inhibidores de ANGPTL3: Estos anticuerpos monoclonales bloquean la proteína 3 similar a la angiopoyetina, un regulador del metabolismo de los triglicéridos, otra opción terapéutica potencial.
- Terapia génica: Las primeras investigaciones sugieren que abordar las mutaciones genéticas puede ser la solución a largo plazo para la hipertrigliceridemia.
Integración de modificaciones del estilo de vida
Cambios en la dieta
La dieta es clave para los triglicéridos:
- Dietas bajas en carbohidratos: Reducir los hidratos de carbono refinados y los azúcares tiene un efecto directo sobre los triglicéridos, ya que el exceso de azúcares se convierte en grasa.
- Grasas saludables: La adición de grasas insaturadas procedentes del aguacate, los frutos secos y el aceite de oliva mejorará los perfiles lipídicos.
- Omega-3 de origen marino: Los pescados grasos como el salmón y la caballa son compuestos naturales que reducen los triglicéridos.
Ejercicio
El ejercicio mejora los triglicéridos al ayudar al organismo a procesar y utilizar las grasas. Los ejercicios aeróbicos como andar, montar en bicicleta y nadar son los más eficaces. Asociación Americana del Corazón recomienda al menos 150 minutos de ejercicio moderado a la semana para la salud cardiovascular.
Otros cambios en el estilo de vida
- Consumo moderado: Incluso pequeñas cantidades de alcohol pueden elevar los triglicéridos en algunas personas. Limite su consumo.
- Pérdida de peso: Perder 5-10% de peso corporal puede reducir los triglicéridos de forma significativa, especialmente en individuos obesos.
Estrategias de tratamiento mediante perfiles de riesgo
Tratamiento personalizado
- Trastornos genéticos: En caso de hipertrigliceridemia familiar, pueden ser necesarios oligonucleótidos antisentido.
- Pacientes cardiovasculares de alto riesgo: Las estatinas, el omega-3 y los cambios en el estilo de vida son los que mejor funcionan.
- Casos leves: Los cambios en el estilo de vida por sí solos pueden ser suficientes para los triglicéridos limítrofes.
Terapia combinada
Combinar el tratamiento farmacológico con intervenciones en el estilo de vida suele dar los mejores resultados. Por ejemplo, los suplementos de omega-3 con estatinas pueden proporcionar una protección cardiovascular adicional con efectos secundarios mínimos.
Futuro del tratamiento de la hipertrigliceridemia
El tratamiento de los triglicéridos está evolucionando. El cribado genético pronto nos permitirá identificar a las personas de riesgo e intervenir antes de que surjan los problemas. La medicina de precisión nos permitirá tratar en función de perfiles genéticos y obtener mejores resultados con menos efectos secundarios. Las nuevas terapias, como los fármacos basados en el ARN y los inhibidores dirigidos, cambiarán las reglas del juego.
Ayude a avanzar en las opciones de tratamiento participando en ensayos clínicos sobre hipertrigliceridemia
Controlar la hipertrigliceridemia es clave para prevenir enfermedades graves como las cardiovasculares y la pancreatitis. Desde terapias tradicionales como la niacina y los omega-3 hasta otras nuevas como el volanesorsen y el evinacumab, hay muchas formas de controlar los triglicéridos. Sin embargo, la búsqueda de tratamientos aún más eficaces continúa.
Únase a un ensayo clínico de hipertrigliceridemia para tener acceso a los últimos tratamientos y ayudar a desarrollar otros nuevos. Si usted o alguien que conoce tiene triglicéridos altos, considere la posibilidad de inscribirse en un ensayo clínico para dar forma al futuro del tratamiento y obtener acceso a los últimos cuidados. Póngase en contacto con su proveedor de atención médica o visite un registro de ensayos clínicos para conocer las oportunidades disponibles hoy mismo.
Fuentes:
Fármacos hipotensores de triglicéridos - Endotext - NCBI Bookshelf